EL 95% DE LOS CASOS NO REVESTIRÁN GRAVEDAD

El virus pandémico afecta más a niños pero de forma
leve
Sonia Moreno/Raquel Serrano - Jueves, 10 de Septiembre de 2009. Diario Médico.
Niños y adolescentes serán el grupo, junto con el de los adultos jóvenes, que padecerá en mayor número los efectos de la gripe A. Sin embargo, en el 95 por ciento de los casos tendrá una forma leve y con un tratamiento que no difiere de la gripe estacional. El mensaje es claro y tranquilizador: la gripe pandémica no entraña un peligro sobreañadido en pediatría.
· Los antivirales no están indicados, según el Documento, en todos los niños. Se restringen a grupos de riesgo y en éstos, en casos individualizados
· Las vacunas inactivadas se pueden administrar simultáneamente, si fuera necesario; no es preciso esperar entre una y otra inmunización
Calma y tranquilidad, a pesar de la expectativa que despierta la próxima llegada de la gripe A, es el mensaje que, día tras día, lanza la comunidad médica, científica y sanitaria. La sociedad debe mantener la serenidad, ya que los datos epidemiológicos de afectación, que varían de semana en semana, son alentadores, puesto que "el virus no está siguiendo los derroteros del principio y la mortalidad es más baja", según Serafín Málaga, presidente de la Asociación Española de Pediatría (AEP), durante la presentación en Madrid de un documento de consenso sobre el manejo del niño con gripe A dirigido a profesionales sanitarios. Este informe técnico, que ha sido remitido al Ministerio de Sanidad, ha sido elaborado por el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, compuesto por profesionales de atención primaria y de pediatría, el Comité Asesor de Vacunas y la Sociedad Española de Infectología, ambos de la AEP.
Las cifras que ofrecen los boletines epidemiológicos sobre gripe A en los países del hemisferio Sur, que están empezando a salir del invierno, han puesto de manifiesto una mortalidad muy inferior a la que anualmente produce la gripe estacional. Basta con recalcar que en Australia se han producido sólo 131 defunciones cuando las previsiones apuntaban a más de seis mil fallecimientos. Los datos globales también señalan que los niños, junto con adolescentes y jóvenes adultos, uno de los grupos a los que más afecta la gripe pandémica: dos tercios de los afectados son niños y adolescentes (menores de 19 años), aunque la incidencia no es sinónimo de gravedad.
· Puesto que de momento la gripe A se presenta como una enfermedad que se cura sin tratamiento, no parece necesario vacunar a niños sanos
En España, según Málaga, las previsiones apuntan a que con la llegada del invierno en el hemisferio Norte aumente el número de casos, "pero se espera que su comportamiento y evolución no sea diferente al de los países que ya la han pasado".
La gripe pandémica en niños será importante: dos de cada tres pacientes, pero con una gravedad leve. "Se estima que el 95 por ciento de los casos serán leves, no requerirán ingreso hospitalario, con un manejo idéntico al de la estacional", según Málaga, que insiste en que, en principio, no existe un peligro amenazador ni para niños ni para adultos.
El objetivo de la vacuna que se prueba es impedir la mortalidad en grupos de riesgo
Josep Marès es el coordinador del Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Por el momento, no ve necesario incluir a los menores de 14 años sanos en los grupos prioritarios para recibir la vacuna pandémica.¿Por qué no vacunar de la gripe A H1N1 a los niños sanos si se recomienda hacerlo frente a la gripe estacional?-La vacunación sistemática frente a la gripe estacional no está incluida en el calendario español de vacunas. El máximo beneficio esperado de esta vacunación se obtiene al vacunar a la población de riesgo, que puede presentar formas graves de la enfermedad. Por lo que sabemos hasta ahora, la gripe A es más leve que la estacional y causa menos mortalidad. El objetivo prioritario con la vacunación es prevenir la mortalidad en grupos de riesgo y proteger a profesionales esenciales, como los sanitarios.Un estudio realizado por epidemiólogos estadounidenses que se publica hoy en Science (DOI: 10.1126/ science.1177373) asegura que para evitar la transmisión de la gripe A habría que vacunar preferentemente a niños sanos y en las próximas semanas.-Ahora el objetivo prioritario de la vacunación frente a la gripe A es proteger a quienes puedan sufrir enfermedades graves y complicaciones. Y en segundo lugar, puesto que hay una pandemia, proteger a los profesionales sanitarios y a los que se consideren esenciales para la estabilidad del país. Un objetivo secundario sería impedir la transmisibilidad de la enfermedad con la vacunación, y para ello sí tiene interés vacunar a niños sanos por ser un foco importante de transmisión. Esta estrategia es un concepto teórico, del que desconocemos su efectividad real. Si nos planteamos esa opción, debemos preguntarnos: ¿está justificado vacunar a toda la población sana en lugar de a grupos de riesgo frente a una enfermedad que se cura sin tratamiento en personas sanas? En este momento, la prioridad es otra.¿Qué niños deben recibir la vacuna?-Aquéllos con patologías de tipo respiratorio (neumopatías crónicas como el asma moderada-grave), enfermedades del sistema circulatorio, metabólicas (diabetes), inmunodeficiencia congénita o adquirida (se incluyen los receptores de trasplante, sujetos con esplenectomía, tratamientos oncológicos, siempre que su tratamiento lo permita), enfermedades neuromusculares, menores de 18 años tratados con ácido acetilsalicílico y grandes obesos.¿Existe alguna contraindicación entre la vacuna estacional y la pandémica?-No. Precisamente los grupos de riesgo para vacunarse frente a la gripe A son prácticamente los mismos en los que se recomienda cada año la vacuna estacional. Es muy importante que este año esos grupos de riesgo se vacunen de la estacional.¿Hay que esperar entre una y otra vacuna?-Si se emplean vacunas inactivadas no hay que esperar; se pueden administrar incluso simultáneamente, en lugares anatómicos distintos, si fuera preciso.¿Qué tipos de vacunas hay frente a la gripe?-Todas las comercializadas en España se fabrican con virus inactivados, y se administran por vía intramuscular. En Estados Unidos también se dispone de una vacuna con virus atenuado, administrada por vía nasal.¿Cuántas dosis de la vacuna contra la gripe precisan los niños?-Con la estacional los menores de nueve años que se vacunan por primera vez requieren dos dosis. A partir del segundo año sólo una dosis anual. En cuanto a la pandémica, al ser un virus nuevo parece muy probable que sean dos dosis, pero esto nos lo dirán los ensayos clínicos que hay en marcha.¿Dónde se van a llevar a cabo los ensayos clínicos sobre la vacuna pandémica en España?-A través de una red de diferentes centros hospitalarios y no hospitalarios que participan en la investigación en vacunas.¿Son seguras las vacunas contra la gripe?-Todas las vacunas comercializadas cuentan con la aprobación de la EMEA que garantiza su seguridad. Los requerimientos para su aprobación son diferentes según el tipo de vacuna; por eso hay distintos plazos. ¿Y eficaces?-La eficacia de la gripe estacional, cuyos datos proceden de las vacunaciones en la población, es de un 80 por ciento. La pandémica aún no se ha administrado a la población, por lo que la eficacia se mide en la inmunogenicidad admitiendo los parámetros aplicados en la gripe estacional. Estamos pendientes de los ensayos.¿Cuáles son los principales efectos secundarios de la vacuna antigripal?-Todas las que utilizamos son seguras, pero no exentas de efectos adversos leves y aceptables por el gran beneficio que aportan. Los más frecuentes son reacciones locales, sensación de cansancio, y a veces puede aparecer fiebre.Si finalmente el virus A H1N1 se queda, ¿habrá que vacunarse frente a él en los siguientes años? ¿Podría incluirse en la vacuna estacional?-Puede, pero es pronto para responder. La evolución del virus y la pandemia en los próximos meses lo dirá.
Escasez de pediatras y de espacio, pero grandes dosis de calma
La patología respiratoria compone entre el 60 y el 80 por ciento de las enfermedades que se consultarán al pediatra en los próximos meses. A los diagnósticos de gripe, los pediatras de AP tienen que sumar también los de fiebre sin foco, faringitis y más viriasis cuyos síntomas de sospecha son muy similares a los de la gripe A.Fernando Malmierca, vicepresidente de Atención Primaria de la AEP, destaca que "las principales dificultades que plantea esta pandemia proceden de la escasez de pediatras, que venimos denunciando desde hace tiempo, así como de las estructuras de los propios centros, pues en muchos lugares el espacio es insuficiente. Pero, por otra parte, no sabemos qué va a pasar. Todos los años hay epidemias de gripe y aumenta el grado de frecuentación de los centros de salud. Así que en principio no debemos alarmarnos sin necesidad. Se han establecido tres niveles de actuación y ahora estamos en el primero. Si finalmente pasamos al estadio dos o tres habrá que adoptar las medidas pertinentes, pero no adelantemos los acontecimientos. Que sepamos, hasta ahora muere más gente por la gripe estacional".Los estadios se establecen atendiendo a la incidencia: mientras la de la gripe A H1N1 se mantenga en los mismos niveles o por debajo del 20 por ciento de los de la gripe estacional en la misma semana del año pasado, se continúa en el nivel 1. A partir de una incidencia por encima del 20-30 por ciento (estadio 2) ó más del 30 por ciento (estadio 3), se tomarían medidas específicas. Malmierca apela también a la responsabilidad de la población para que ante síntomas gripales acudan a los centros de salud con normalidad y, siendo posible, tras un contacto teléfonico y con cita previa. Hay que tener en cuenta que la atención domiciliaria consume mucho tiempo, lo que no contribuye a optimizar los recursos. "El 90 por ciento de los casos de gripe pueden resolverse no ya en el centro de salud, sino sin recurrir a la atención médica. Debería bastar con los antitérmicos y las médidas higiénicas habituales". Malmierca considera ventajoso que el propio centro de salud pudiera organizarse atendiendo a sus peculiaridades, "pues no es lo mismo estar en la zona centro de una capital que en un pueblo".
La prevención, manejo y tratamiento de la gripe A no difieren de la estacional
Cristóbal Buñuel, coordinador del Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia de la Asociación Española de Pediatría, y uno de los autores del informe técnico sobre manejo de la gripe A en niños, está muy acostumbrado a tratar a niños, año tras año, con infecciones víricas y respiratorias. Desde su experiencia y teniendo en cuenta los datos que llegan de la gripe pandémica, considera que "los niños serán uno de los grupos más afectados, pero de mejor manejo". ¿Qué aspectos sobre prevención y tratamiento aparecen como indispensables en el Documento?-En líneas generales, se insiste en la importancia del lavado de manos, porque salva vidas, como medida de prevención. Después, que la mayoría de los casos en niños serán de carácter leve y que la gripe A se curará en una semana atendiendo a los síntomas generales de malestar con las medidas convencionales que se establecen para la gripe estacional con antitérmicos y una buena hidratación. ¿Cuáles son las medidas básicas de prevención?-Para disminuir la extensión del virus son de eficacia demostrada, en esta pandemia y en otros casos de infección, las recomendadas por las autoridades sanitarias: lavado frecuente de manos, taparse la boca al toser o estornudar y utilizar pañuelos desechables, así como ventilar bien las habitaciones para reducir la carga viral, y limpiar los juguetes de los niños. Estas medidas son las más eficaces para disminuir el contagio de cualquier viriasis respiratoria. El problema es que nunca se han seguido al pie de la letra. Ahora, la gripe A aparece como un peligro añadido y la población se ha concienciado más, pero la prevención es la misma. Esta prevención ha disminuido la incidencia en zonas como Nueva Zelanda, donde se esperaban cifras alarmantes por gripe A y sólo se ha infectado algo más del 7 por ciento de la población. En cualquier caso, las cifras de mortalidad de la gripe A en los países del hemisferio Sur están siendo inferiores a las de la estacional. En cuanto a la sintomatología, ¿hay síntomas claros diferenciadores entre la estacional y la pandémica?-No. Son iguales y los mismos que los de un resfriado común u otras virasis respiratorias, sobre todo en niños pequeños menores de dos años. La conjunción de tos, fiebre y congestión nasal es lo más habitual, acompañado además de dolor de cabeza y dolores musculares y malestar generalizado en caso de gripe. ¿Sería necesaria una prueba concreta para el diagnóstico de gripe A? -En este momento no se dispone de pruebas de diagnóstico rápido que puedan realizarse en la consulta de atención primaria o en urgencias en el hospital y que permitan hacer el diagnóstico in situ de gripe A. Se están investigando, pero como el tratamiento de los síntomas no varía, tampoco serían de gran utilidad. ¿Qué síntomas pueden alertar de una posible y más grave complicación a sanitarios y padres y que recomienden acudir a un hospital?-En lactantes menores de seis meses es conveniente la revisión pero no por el hecho de que pueda ser una gripe sino para descartar otras infecciones bacterianas más graves que se dan en la infancia. Los síntomas de alarma podrían ser una respiración más acelerada de lo normal, si no puede alimentarse o si está muy obnubilado o con un estado general muy afectado y si la fiebre, superior a 38-38,5, se mantiene más de 72 horas. ¿En qué casos estarían indicados los antivirales en niños?-El tratamiento se basa en las mismas medidas que las de otros procesos: antitérmicos (paracetamol e ibuprofeno) e hidratación, entre otras. En el Documento los antivirales quedan restringidos a niños con patologías crónicas subyacentes, pero dentro de éstos hay que analizar la situación clínica individual. Sólo existen ensayos clínicos con antivirales en gripe estacional y las últimas revisiones sistemáticas señalan que su único efecto real es que disminuyen el número de días con síntomas: entre 0,5 y 1,5 días menos. ¿Cuál es el papel de los antibióticos?-No tienen efecto sobre la patología vírica. Serán necesarios si se produce una complicación bacteriana derivada de una gripe, como puede ser la neumonía.
La recombinación de los virus estacional y A es, en este momento, ciencia ficción
El mayor grado de contagio del virus H1N1 de la gripe A con respecto a la estacional radica, probablemente, en el tipo de virus y sus determinantes antigénicos, pero también podría estar relacionado con la población diana a la que afecta con mayor frecuencia: niños, adolescentes y adultos jóvenes, en este caso, que son mucho más transmisores de cualquier enfermedad. "La tasa de contagio de una gripe habitual se sitúa en torno al 1,1 ó 1,2, entendida como la tasa de replicación de una persona que transmita la infección a otra persona desde un foco inicial. La de la pandémica está entre 1,5 y 2,5; la del sarampión en el 10, y la de las paperas en el 4", ha indicado a DM María José Mellado, presidenta de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, que ha participado en la elaboración del informe técnico sobre gripe A en niños. Los determinantes antigénicos son los que marcan y condicionan, a pesar de que su manejo clínico sea similar, las diferencias entre la gripe pandémica y la estacional que aparece y varía anualmente y que, por tanto, requiere la puesta en marcha de diferentes inmunizaciones de un año para otro. Las posibilidades de que ambos virus se recombinen, uno de los teóricos fenómenos que más ha preocupado a la comunidad científica, parece, "por ahora, ciencia ficción. Siempre puede producirse, pero para que se recombinen los dos virus una persona ha de tener las dos infecciones al mismo tiempo, que su inmunidad no sea capaz de eliminar ninguno de ellos y, por tanto, se perpetúe, hecho que podría ser un caso excepcional". Menos descabellado es que una misma persona padezca ambas gripes, pero difícilmente al mismo tiempo. No es imposible que se pase una gripe y al cabo de un cierto tiempo, la otra. Este año es más previsible que se padezca la pandémica, pero no puede descartarse que pueda padecerse también la estacional. "Sin embargo, la diferenciación es compleja, más aún en el caso de niños con un cuadro infeccioso compatible con gripe: concretar si es gripe estacional, pandémica o un virus respiratorio sincitial (VRS) va a ser de elevada complejidad. Por ello se insiste en que, hoy por hoy, se trata de un proceso benigno". La inmunización, en caso de contraer la gripe A, parece estar asegurada para el presente periodo gripal y "posiblemente durante muchos años para un serotipo concreto, como ha pasado tradicionalmente, pero no para el resto de la vida".